Bei neuen Therapiepatienten ist unbedingt mindestens eine psychische Diagnose zu vergeben, da ohne eine solche keine Kassenabrechnung der erbrachten Leistungen möglich ist.
Quelle für die Diagnosen können sein:
Konsiliarbericht des Hausarztes / überweisenden Arztes (Formular PTV 3 / Muster 22)
Epikrisen / Befundberichte, die der Patient dem Therapeuten von früheren stationären / ambulanten Behandlungen übergeben hat
Feststellungen des Therapeuten aus der/den ersten Sitzungen mit dem Patienten
Dabei ist Folgendes zu beachten:
Die Indikatoren gem. den Diagnostischen Leitlinien zum ICD-10 müssen sich zwingend in der Dokumentation wiederfinden, so dass aus der Dokumentation die Diagnosevergabe abgeleitet werden kann (Bsp.: F32.1 mittelgradige depressive Episode: mind. 2 der 3 typischen Symptome für eine leichte depressive Episode (depressive Stimmung, Verlust v. Interesse oder Freude, Antriebsmangel sowie erhöhte Ermüdbarkeit) UND mind. 3 (besser 4) der anderen typischen Symptome für eine depressive Episode insgesamt (verminderte Konzentration u. Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl u. Selbstvertrauen, Schuldgefühle u. Gefühle v. Wertlosigkeit, negative u. pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen, Schlafstörungen, verminderter Appetit) müssen vorhanden sein.
Diese Indikatoren sind in der Dokumentation NICHT rein aufzuzählen, sondern so zu beschreiben, dass sich aus der Beschreibung klar ableitbar das entsprechende Symptom ergibt (Bsp.: „… habe früher gerne gegessen, jetzt habe ich selbst auf mein Leibgericht keinen richtigen Hunger mehr …“).
Sind nicht alle geforderten Symptome für eine klare Diagnose erfüllt, ist diese entweder als Verdachtsdiagnose zu stellen oder die „Restkategorie“ Fxx.8 („sonstige“) zu wählen. Notfalls kann auch Fxx.9 (z.B. F32.9 depressive Episode nicht näher bezeichnet) gewählt werden, was aber immer nur eine Übergangslösung sein kann.
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